XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

GELİŞİMSEL KALÇA ÇIKIĞININ AÇIK REDÜKSİYON, VARİZASYON/DEROTOSYON VE PEMBERTON ASETABULOPLASTİ YÖNTEMİ İLE CERRAHİ TEDAVİSİ

Gelişimsel Kalça Çıkığı Tedavisinde temel tedavi ilkesi kalça ekleminde erken, atravmatik redüksiyon ve elde edilen redüksiyonun devam ettirilmesidir(1,3,6,10, 12) Kapalı repozisyonun elde edilemediği olgularda cerrahi tedavi uygulanmalıdır (1,2,3,7,10). Yapılacak cerrahi girişim bütün patolojik anatomik değişiklikleri düzeltmeli ve stabil fonksiyonel bir kalça eklemi oluşumu sağlamalıdır. 18 ay üstü çocukta gelişimsel kalça çıkığı cerrahi tedavisi bazı güçlükler gösterir. Yürüme döneminde femur başının asetabulum dışına yönelmesi, asetabulum gelişiminin yetersizliğinin fazla olması, intrakapsüler patolojinin ve buna bağlı olarak ekstrapaksüler değişikliklerin uyum göstermesi cerrahi yönetimin zamanını, tipini, giriş yöntemini ve ilave uygulamaları tartışmalı kılmaktadır.

Çalışmamızda 18 ay üstü dönemde tek seansta açık redüksiyon, pemberton türü tavan ve derotasyon/varizasyon türü cerrahi girişim uygulanmış hasta gurubunun ortalama 3 yıllık takip sonuçlarını sunacağız.

Hastalar ve Yöntem

Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1988-1996 yılları arasında 38 çocuğun 49 kalçası cerrahi olarak tedavi edildi. Tedavi yöntemi olarak tek aşamalı açık redüksiyon, Pemberton tipi perikapsüler tavan osteotomisi, derotasyon/ varizasyon yöntemi kullanıldı. Hastaların 35'i (%92) kız 3'ü erkek (%8) çocuk idi. Hastalarımıza ameliyat öncesi traksiyon uygulanmadı. En küçük 18 ay, en büyük 10 yaş olan hasta grubunda ortalama yaş 3,6 yaş olarak bulundu. Ortalama 36 ay düzenli olarak takip edilen olgularda cerrahi kesi olarak Smith-Petersen kesisi kullanıldı. Açık redüksiyon sonrası kalça ve subtrokanterik osteotomi yeri çapraz K teli ile tespit edildi. Ameliyat sonrası yapılan pelvipedal alçı ve kullanılan tespit telleri 6. hastada çıkarıldı. Ameliyat sonrası 3. aya kadar Dennis-Brown cihazı kullanıldı.

Klinik ve radyolojik kontrolleri yeterli ve izleme süreleri bir yılı aşan hastalarımızda aşağıda belirtilen kriterler kullanıldı.

1. Asetabuler indeks

2. Wieberg'in Centre-Edge açısı (CE)

3. Barretti'nin (Tablo 1 ) modifiye Pemberton kriteri

4. Sever'in (Tablo 2 ) modifiye kriterleri

Mc Kenzie - Pemberton kriterleri kullanıldı.

Bulgular

Hastaların ameliyat sırasında ortalama yaşı 42 ay (18 ay - 6 yıl) ameliyat öncesi ortalama asetabuler indeks 33° sonrası 16° indekste ortalama düzelme 17° olarak belirlendi. Son kontrollerde ortalama CE açısı 38° olarak bulundu. Olgular modifiye Pemberton kriterlerine göre %74 (çok iyi ve iyi) (36 kalça) %20 (10 adet) kalça orta %6 (3 kalça) kötü bulundu. 3 adet avasküler nekroz görüldü. Olgular bir tanesinde erken dönemde relüksasyon nedeniyle yeniden ameliyat yapıldı. 3 avasküler nekroz hastası 3 yaş üzerinde idi. Modifiye Sever'in kriterlerine göre %80 olguda kalça çok iyi ve iyi %16 kalça (8 det) orta %4 (2 kalça) kötü bulundu.

Tartışma

Yürüyen çocukta gelişimsel kalça çıkığı ile ilgili cerrahi girişimler patolojinin yerine, ciddiyetine, çocuğun yaşına, cerrahın yeteneğine bağlı olarak değişebilmektedir. Ancak temel yaklaşım femur başının, asetabulum ile konsantrik ilişkisinin epifizi. besleyen damarlara zarar vermeden emniyetli pozisyonda yeterli gelişim elde edilene kadar tutulması ve tedavi sonrası fonksiyonel bir kalça eklemi elde etmek olmalıdır.

Gelişimsel kalça çıkığı tedavisinde Pemberton, perikapsüler, asetabuloplasti uygulamaları çok iyi ve iyi sonuçlar literatürde farklılıklar göstermektedir(5,7,8, 11,12). Bu sonuçların üzerinde uygulanan tedavi yöntemi, hastanın yaşı, hastalığı, ciddiyeti ve cerrahın deneyim etkisi olmaktadır. Bizim çalışmamızda açık redüksiyon ve Pemberton tipi tavan aynı seansta uygulanmakla birlikte kısalık, derotasyon ve varizasyon uygulamasına olguya göre ameliyatta karar verilmiştir. 4 yaş altı olgularda kısaltma gerekmezken 4 yaş üstü olgularda kısaltma gerekebilmiştir. Yürüme döneminde femur başının asetabulum dışına yönelmesi, asetabulum gelişiminin yetersizliğinin fazla olması, intrakapsüler patolojinin ve buna bağlı olarak ekstracapsüler değişikliklerin uyum göstermesi cerrahi yöntemin zamanını, giriş yöntemini ve ilave uygulamaları tartışmalı kılmaktadır.

Pemberton osteotomisinin uygulanabildiği dönem Y kıkırdağının açık olduğu dönemdir. Bizim çalışmamızda en büyük yaş 10 olup literatürde bu yaşın üstüne çıkılmaması yönündedir(3,7,9) Radyografik parametre olarak kullanılan Wiberg'in CE açısı ve Severin'in kriterlerini 6 yaş altında kullanmak güç olması nedeniyle ancak mature kalçalarda bu kriterleri kullanabildik. Serimizde karşılaştığımız 3 adet AVN olgusunu Pemberton ameliyat sonrası Mc Kay kendi serisinde sonradan iyileşmek üzere %17,5 bulmuştur(7). Bu bizim serimizde %6 olarak bulunmuştur. Pemberton osteotomisi teknik olarak innominate osteotomiye göre daha zor ancak menteşe noktası Y kıkırdak olduğu için devrilmeyi daha kolay kılan bir osteotomidir. Salter'e göre daha stabil olup reluksasyon oranı yayınlarda 4 yaş üstünde 30 hastada Severin Tip IV, V, VI 6 olgu bulunmuştur (%20)(4,7). Bizim serimizde bir olguda tam dislokasyon, 2 olgu Severin Tip IV bulunmuştur. Konsantrik redüksiyon DKÇ'de önemlidir. Cerrah hangi tedavi yönteminde deneyimli ise ve endikasyon olarak olgu hangi tedavi yöntemini gerektiriyorsa uygun olan tedavi yöntemi denenmelidir. 8 yıllık dönemde takip edilen 49 kalçada elde edilen sonuçların tatminkar olması nedeniyle açık redüksiyon Pemberton tipi tavan ve ameliyat yapılırken değerlendirilerek derotasyon/varizasyon yönteminin uygun bir tedavi yöntemi olduğu sonucuna ulaştık (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Referanslar

1. Barrett WP, Staheli LT, Chew DE. The effectiveness of the Salter innominate osteoomy in the treatment of congenial dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg, 68-A: 79-87, 1986.

2. Bölükbaşı S, Muşdal Y. Doğuştan kalça çıkığının cerrahi tedavisinde Salter innominate osteotomisi sonuçları. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri ARaştırma Dergisi, 5:6, 1987.

3. Coleman SS: Editonial: Developmental dislocation of the hip: Evolutionary changes in diagnosis and treatment J. Pediatr Orthop 1994;14:1-2.

4. Faciszewski T, Kiefer GN, Coleman SS: Pemberton osteotomy for residual acetabular dysplasia in children who hava congenital dislocation of the hip. J. bone Joint Surg 1993; 75 A; 643-649.

5. Gahudza GM, Renshaw TS: Reduction of congenital dislocation of te hip. J. Bone Joint Surg 1992; 74A: 624-631.

6. Gibson PH, Benson MKD. Congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg, 64-B: 169-175, 1982.

7. MKay DW. Acomparison of the innominate osteotomy in the treatment ot congenital dislocation of the hip. Clin Orthop, 98: 124-132, 1974.

8. Ö.F. Dilgen ve ark. Doğuştan Kalça Çıkığnın tedavsinde açık redüksiyon ve innominant osteotomi sounçlarının değerlendirilmesinde değişik yöntemlerin karşılaştırılması. Acta Orthop Traum Turc 30. 234-237, 1996.

9. Patterson D.C.: Innominate osteotomy. It's role in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip joint. Clin Orthop, 98: 198-09, 1974.

10. Taylor JF, Jones AW, Owren R. Early open reduction for congenital dislocation of te hip. J. Bone Joint Surg 72-B: 175-180, 1990.

11. Trevor D, Johns DL, Fixan A. Acetabuloplasty in the treatment of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg, 57-B: 167-174, 1975.

12. Weinstein LS. Congenital hip dislocation. Long-range problems, residual sings and symptoms atter successfull treatment. Clin Orhop, 281: 69-74, 1992.