XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

YÜRÜME ÇAĞI SONRASI CERRAHİ OLARAK TEDAVİ EDİLEN GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİLİ (GKD) OLGULARDA KOMPLİKASYON RİSK FAKTÖRLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Ülkemizde gelişimsel kalça displazisi (GKD) halen ortopedistlerin önemli sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Daha önceki çalışmalara bakıldığında ülkemizde GKD sıklığının %o 5 ile %1.5 arasında değiştiği bildirilmektedir(16). Tanı ve tedavide halen gecikmeler olmakta, bu da başarı şansını düşürmektedir. GKD'nin gerek cerrahisiz gerekse cerrahi tedavisi sonrası görülen en önemli komplikasyonları resublüksasyon/redislokasyon ve femurbaşı avasküler nekrozudur. Bunların tedavinin başarısını doğrudan düşürdüğü açıktır. Bu çalışmada yürüme çağı sonrası tek seansta cerrahi olarak tedavi edilen olgulardaki komplikasyonlar retrospektif olarak gözden geçirilmiş ve bu komplikasyonlar ile yaş, cinsiyet ve ameliyat öncesi çıkık derecesi arasındaki ilişkinin araştırılması planlanmıştır.

Hastalar ve Yöntem

Kliniğimizde Ağustos 1992-Kasım 1995 tarihleri arasında tek seansta açık redüksiyon, Salter innominate osteotomi (12) ve proksimal femoral kısaltma, varizasyon, derotasyon osteotomisi ile tedavi edilen ve dosyaları bulunan 81 hasta retrospektif olarak incelemeye alındı. Bunlardan ameliyat öncesi ve sonrası veya en az 1 yıllık eksiksiz izlem grafileri olmayan 28 hasta çalışmadan çıkarıldı. Belirtilen radyolojik izlemi olan 53 hastanın 74 kalçası çalışmaya alındı. Hastaların hiçbirine daha önce kapalı veya açık redüksiyon uygulanmamıştı. 53 hastanın 46'sı kız (64 kalça), 7'si erkek (10 kalça) olup ortalama yaşları 34.8 15.5 (18-80) aydı. Ortalama izlem süresi 20.7 8.2 (12-43) aydı. Femurbaşı avasküler nekrozu (AVN) ve resublüksasyon (RS) komplikasyonları öncelikle ele alındı ve cinsiyet, yaş ve çıkık derecesiyle ilişkileri araştırıldı. Yaş grupları olarak "18-36 ay", ve "48 aydan büyük" yaş grupları oluşturuldu. Ameliyat öncesi çıkık derecesinde Tönnis sınıflaması(15) kullanıldı. AVN incelenirken Kalamchi-MacEwen sınıflaması(5) kullanıldı. İstatistiksel analiz bir PC programı yardımıyla (SPSS for Windows) yapıldı ve p < 0.05 anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Serimizde genel AVN oranı 26/74 kalça (%35), RS oranı 10/74 kalça (%14) olarak bulundu. AVN olgularının 2 tanesi grup IV, 1 tanesi grup III, kalanı ise grup I olarak değerlendirildi. RS olan kalçaların 7 tanesinde bu ilk 3 ay içinde görüldü ve tümünde açık redüksiyonun tekrarlanması ihtiyacı hissedilirken, ek olarak 3 kalçada femoral osteotomi tekrarlandı, 1 kalçada ise asetabuloplasti tekrarlandı. İkinci ameliyat sonrası hiçbirinde henüz sorun gözlenmedi. RS olan 2 hastanın (bir erkek bilateral, bir kız unilateral) 3 kalçasında ise 2 yıldan sonra revalgizasyon gözlendi ve RS buna bağlandı. Bu hastalar şu an izlemdedir.

Cinsiyete göre komplikasyon araştırıldığında AVN kızlarda 20/64 kalçada (%31 ), erkeklerde 6/10 kalçada (%60) görüldü. Grup IV AVN olan 2 olguda erkekti. AVN açısından kız ve erkek olgular arasında anlamlı fark yoktu (p > 0.05, Fischer kesin ki kare testi). RS oranı ise kızlarda 5/64 (%8), erkeklerde 5/10 (%50) olarak bulundu ve aradaki fark anlamlıydı (p %lt; 0.01, ki-kare testi).

Hastanın ameliyat yaşına göre komplikasyonlar araştırıldığında, AVN oranı 1824 ay arası grupta 11/25 (%44), 25-36 ay arası grupta 8/23 (%35), 37-48 ay arası grupta 5/14 (%36), 49 ay ve üstü gruptaysa 2/12 (%17) olarak bulundu ve gruplar arasındaki fark önemsizdi (p > 0.05, Kolmogorov-Smirnov iki grup testi). Grup IV AVN olgularının ikisi de 25-36 ay grubuna aitti. RS oranı ise 18-24 ay arası grupta 3/ 25 (%12), 25-36 ay arası grupta 3/23 (%13), 37-48 ay arası grupta 0/14 (%0), 49 ay ve üstü gruptaysa 4/12 (%33) olarak bulundu ve gruplar arasındaki fark önemsizdi (p > 0.05, Kolmogorov-Smirnov iki grup testi).

Ameliyat öncesi çıkık derecesine göre komplikasyonlar değerlendirildiğinde, AVN oranı grade I grubunda 9/19 (%47), grade II grubunda 8/21 (%38), grade III grubunda 9/34 (%26) olarak bulundu ve gruplar arası fark önemsizdi (p > 0.05, ki-kare testi). RS oranı ise grade I grubunda 1/19 (%5), grade II grubunda 4/21 (%19), grade III grubunda 5/34 (%15) olarak bulundu ve gruplar arası fark önemsizdi (p > 0.05, Kolmogorov-Smirnov iki grup testi).

Femoral osteotomi hattında psödoartroz 3 olguda görüldü ve bu olgulardan 2'sinin erkek ve 37-48 ay grubuna ait olduğu gözlendi. Derin enfeksiyon ise bir olguda (28 aylık erkek) görüldü.

Tartışma

Yerli ve yabancı literatür incelendiğinde GKD cerrahi komplikasyonlarının tek başına incelendiği çalışma sayısının çok az olduğu, kompilkasyonların çoğunlukla serilerde bir alt başlık şeklinde geçtiği ve komplikasyonlarla ilgili neden-sonuç ilişkisi üzerinde gerekenden az durulduğu gözlenmiştir. Ancak ameliyat yaşının tek seanslı cerrahi tedavi yapılan olgularda uzun süreli izlemlerde sonuçlar üzerine etkili olan en önemli faktör olduğu, ameliyat yaşı ne kadar küçük olursa sonuçların da o kadar başarılı olacağı bildirilmiştir(4,6).

GKD cerrahi tedavisi sonrası görülen RS nedenleri fazla derecede asetabular veya femoral anteversiyon, asetabular yetmezlik ve kapsüler gevşekliktir(14). Bunlardan en önemlileri de asetabular veya femoral anteversiyondaki hatadır(11). Serimizde ilk üç ay içinde RS gözlediğimiz olguların tümünde açık redüksiyonun tekrarlanma ihtiyacı duyulması ve istatistiksel olarak da erkek hastalarla RS oranı arasında anlamlı bir ilişki bulunması bize erkek hastalarda açık redüksiyonun daha da dikkatli yapılması gerektiği fikrini aşılamıştır. Erkek hastalarda eklem içi ve çevresi yumuşak dokular konsantrik redüksiyona engel olmaya daha yatkın görünmektedirler. Ayrıca istatistiksel olarak anlamlı olması da ameliyat öncesi çıkık derecesi yükseldikçe ve yaş büyüdükçe RS görülme oranının arttığı gözlenmiştir. Tek seansta tedavi edilen kalçalarda RS'na yol açabilecek olası nedenlerden biri de revalgizasyondur. Biz de resublüksasyon gördüğümüz iki hastanın üç kalçasında aynı sorunla karşılaştık. Mengen ve ark.(9) ile Shih(13) ortalama 5'er yıllık yıl izlem sonrası femur kollodiyafizer açıda sırasıyla 12 ve 17 artmaya dikkat çekmişlerdir. MacEwen(7) varizasyon açısının ameliyatta küçük çocuklarda 110 'ye indirilmesini, 7 yaşından sonra ise en az 125 olması gerektiğini savunmaktadır.

GKD tedavisi sonrası görülen AVN ise tamamen iyatrojeniktir(14). Tek seansta kombine tedavide ameliyat yaşı ve yetersiz femoral kısaltmaya bağlı artmış intrakapsüler basınç doğrudan ilişkili nedenler olarak gösterilmiştir(2). Serimizde AVN oranının daha küçük yaşlarda ve daha düşük ameliyat öncesi çıkık dereceli kalçalarda olduğu görülmektedir. Ancak önemli olarak, erkeklerde oran hem yüksektir, ayrıca AVN görülen 6 kalçadan 2'si prognozu son derece kötü olan grup IV'tür. Tedavi yaşının daha küçük olması ile AVN sıklığının artması ve daha küçük yaşlarda tedavi edilenlerde AVN'un daha iyi seyirli olması yumuşak doku ve kemik ameliyatları sonrası rastlanan bir bulgudur (2,8). Serimizde 18-24 ayda ameliyat edilen kalçaların önemli bir bölümü Tönnis grade I'dir. Dolayısıyla yaş küçüklüğü ve düşük dereceli ameliyat öncesi çıkık birbiriyle bağlantılı olduğundan bu gruplarda AVN oranı beraberce nispeten daha yüksektir. Daha küçük yaştaki çocuklarda dokuların daha küçük olması nedeniyle vasküler yapılara da zarar verme olasılığının daha yüksek olduğu düşünülmüştür. Özellikle 18-24 ay arası çocuklarda kapsüler ve perikapsüler yumuşak dokulara son derece kibar yaklaşılması gerekliliği ortaya çıkmıştır.

Serimizin diğer dikkat çekici bir yanı da az görülen femur hattında psödoartroz, enfeksiyon ve revalgizasyon gibi komplikasyonların da erkeklerde daha fazla görüldüğüdür.

GKD'li erkek hastalarda prognozun daha kötü olduğuna dair serimizdeki bulgular Borges ve ark.(3) çalışmasındaki bulgularla büyük benzerlikler göstermektedir. Araştırmacılar sadece ekek GKD'li olguları retrospektif olarak incelemişlerdir. Açık redüksiyon yapılan 6 kalçanın 3 tanesinde redislokasyon görülmüş ve açık redüksiyonun tekrarlanması ihtiyacı duyulmuştur. Ayrıca bu 6 kalçanın 3 tanesinde de grup II ve III AVN gözlenmiştir. Erkeklerdeki bu yüksek orandaki redislokasyon kızlara oranla asetabulum gelişimindeki intrinsik bir yetersizliğe ve laksiteye bağlanmıştır. Erkeklerde özellikle tek başına açık redüksiyon yapılmaması, asetabuloplasti ve femoral osteotomi ile kombine edilmesi gerekliliği üzerinde durulmuştur.

Bu seride incelenmeyen diğer önemli bir komplikasyon ise özellikle tek taraflı olgularda ekstremite eşitsizliğidir. Biz daha önceki bir çalışmamızda(1 ) bunun özellikle 4 yaş üzerinde klasik innominate osteotomi yerine Millis ve Hall tarafından tanımlanan transiliak uzatmalı innominate osteotomi (10) ile giderilebileceğini gözlemiştik.

GKD cerrahisi çok titizlik gösterilmesi gereken bir cerrahi türüdür ve kanımızca cerrahın deneyimi de komplikasyon oranını etkilemektedir. Serimizdeki kalçaların ameliyatları en az uzman düzeyinde bir kişi tarafından yapılmış veya gözlenmiştir. Serimizde olduğu gibi değişik cerrahların ameliyata girmesi sonuçların tam güvenilir olmasını engellemektedir. Komplikasyonlarla ilgili GKD cerrahisinde deneyimli tek bir cerrahın sonuçlarının incelenmesi daha da güvenilir bir yöntem olacaktır.

Sonuç olarak GKD cerrahisinde öncelikle cinsiyetin, daha az olarak da çıkık derecesi ve yaşın komplikasyonlarla ilgili birer risk faktörü olabileceği akıldan çıkarılmamalı ve tüm GKD olgularının tedavisi komplikasyonları en aza indirgemek için son derece dikkatle yapılmalıdır (Şekil 1 , Şekil 2a , Şekil 2b ).

Referanslar

1. Biçimoğlu A, Ömeroğlu H, Uçaner A, Tabak AY: Measurement of lower limb length inequality after one stage extensive surgical treatment of DDH. 20th World Congress of SIOT, P1.054, Amsterdam, 1996.

2. Binnet MS, Çakırgil GS, Adıyaman S, Ateş Y: THe relationship between the treatment of congenital dislocation of the hip and avascular necrosis. Orthopedics 15:73-81, 1992.

3. Borges JLP, Kumar SJ, Fuille JT: Congenital dislocation of the hip in boys. J Bone Joint Surg 77-A: 975-984, 1995.

4. Çakırgil Gs: Radical reduction operation in the treatment of congenital dislocation of the hip: An analysis of 2789 cases. Orthopedics 10: 711-720, 1987.

5. Kalamchi A, MacEwen GD: Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 62-A: 876-888, 1980.

6. Karakaş E S., Baktır A, Argün M, Türk CY: One-stage treatment of congenital dislocation of teh hip in older children. J Pediatr Orthop 15: 330-336, 1995.

7. MacEwen GD: Treatment of congenital dislocation of the hip in older children. Clin Orhop 225: 86-92, 1987.

8. Mergen E, Adıyaman S, Ömeroğlu H, Erdemli B, Işıklar U: Medial approach open reduction for congenital dislocation of the hip using the Ferguson procedure; A review of 31 hips. Arch Orthop Trauma Surg 110: 169-172, 1991.

9. Mergen E, Işıklar U, Ömeroğlu H, Ateş Y, ERdemli B: Doğuştan kalça çıkığı tedavisinde açık redüksiyon, Salter ve femoral osteotomi kombinasyonu. Ankara Üniv. Tıp Fak. Mec. 44: 563-574, 1991.

10. Millis M?, Hall JE: Transiliac lengthening of the lower extremity: A modified innominate osteotomy for the treatment of postural imbalance. J Bone Joint Surg 61-A: 11821 194, 1979.

11. Ömeroğlu H, Ateş Y: Letter to the editor. J Pediatr Orthop (Baskıda).

12. Salter RB: Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg 43-B: 518-539, 1961.

13. Shih CH, Shih HN: One-stage combined operation of congenital dislocation of the hips in older children. J Pediatr Orthop 8: 535-539,1988.

14. Tachdjian MO: Pediatric Orthopedics. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1990.

15. Tönnis D: Congenital Hip Dislocation: Avascular Necrosis. New York, Thieme-Stratton, 1982.

16. Tümer Y, Ömeroğlu H: Türkiye'de gelişimsel kalça displazisinin önlenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc (Baskıda).