XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

LEGG-CALVÉ PERTHES HASTALIĞINDA MAGNETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Legg-Calve Perthes hastalığı (LCPH) günümüzde ortopedistleri en çok meşgul eden, etiolojisi bilinmediği için önlenemeyen bir hastalıktır. Bu nedenle bıraktığı sekelleri en aza indirgeyebilmek için erken tanı ve uygun tedavi çok önemlidir. Bu hastalıkta en önemli olgulardan birinin erken teşhis olduğu konusunda herkes hemfikirken, son yıllarda Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) den de yararlanılması ile birlikte LCPH'nın hem tedavi yönlendirmesinde, hem de prognoz belirlenmesi yönünden yeni görüşler ortaya çıkmaya başlamıştır. Çalışmamızda 8 yıl gibi Perthes için çok kısa sayılabilecek bir süredeki MRG deneyimlerimizi ilettik.

Hastalar ve Metodlar

Çalışmaya 28 erkek ve 7 kız olmak üzere toplam 35 çocuk alınmıştır. Hastalar 4 ile 15 yaş aralığında ve ortalama yaşları da 9,63 yıldır. Hastaların 5'i bilateral etkilenmiş olup, toplam 40 kalça incelenmiştir. Bu inceleme sürecinde toplam 90 MRG ve eş zamanlı kalça grafileri çekilmiştir. Birden fazla MRG incelemesi yapılan hastalarda MRG çekilme sıklığı 9,04 aydır.

Sonuçlar

Hastalarımızın Ti ağırlıklı çekilen MRG' lerin %53.33'ünde gluteus medius kas atrofisi tespit edilmiştir. Hastaların %84.44' ünde T1 ve T2 ağırlıklı çekilen kesitlerde kalça ekleminde sıvı artışı görülmüştür. Son yapılan yayınlarda tespit edilen karşı (etkilenmeyen) sağlam kalçada sıvı artışı ise yalnızca 6 kalçada (%6.67) tespit edilmiştir (4).

Sadece grafileri değerlendirerek hastaların fragmantasyon fazında olduğunu söylemek doğru değildir. Yalnızca 9 adet MRG ve eş zamanlı grafide aynı anda fragmantasyon görülmüştür. Bunun yanında grafilerinde fragmantasyon görülen olgu 19'unda MRG'de remodelling ya da revaskülarizasyon tespit edilmiştir.

Çalışmamızda MRG'de toplam 6 adet hipoaktif ve 11'de hiperaktif metafizik kisti tespit edilmiştir. 23 adet radyografide tespit edilen metafiz kisti MRG'de tespit edilmemiş ve 8 MRG'de tespit edilen metafiz kisti grafide görülememiştir.

Grafilerde sadece 17 hastada sublukse kalça görülebilirken, eş zamanlı 32 adet MRG'de sublaksasyon görülmüştür. MRG' de subluksasyon tespit edilen olguların 15'inde (%46.88) impingement (sıkışma) bulgusu eşlik etmektedir (Tablo 1 ).

Başlı başına bir sendrom olduğu düşünülen proksimal femoral medüller ödem 22 olguda (%24.44) T1 ağırlıklı kesitlerde sinyal azalması, T2 ağırlıklı kesitlerde ise sinyal artışı olarak görülmüştür.

Tartışma

MRG'de femur başındaki avasküler nekrozun yanı sıra kalça çevresi kaslarda atrofi, eklemdeki sıvı birikimi, proksimal femoral medüller ödem, metafiz kistleri, revaskülarizasyon ve remodelling gibi grafi ile tespit edilmesi zor olan bazı bulgular tespit edilebilir.

Kalça çevresi kaslardaki ve özellikle gluteus medius'taki atrofi, ağrıya ve etkilenen ekstremiteyi koruma isteğine bağlı olarak kullanmama sonucu geliştiği düşünülmektedir. Çocuğun ağrılı dönemi geçtiğinde aktif ve pasif egzersizler verilmeli ve mümkün olduğunca ekstremitesini kullanması teşvik edilmelidir.

Kalça eklemindeki sıvı artışı LCPH hastalığındaki en önemli bulgulardan biridir. Sıvı artışının bir bulgu değil, etiolojik bir faktör olduğu yönündeki görüş, kapsül içinde dolaşımı bozmaya yetecek kadar yüksek bir basınç artışına hiçbir zaman neden olamadığı anlaşıldıktan sonra eski güncelliğini yitirmiştir(11). Radyografide medial eklem aralığındaki artış hem kıkırdak hipertrofisine, hem de sıvı artışına bağlı olabilmektedir. MRG'de T2 ağırlıklı kesitlerle sıvı ve kıkırdak ayrımı yapılabilmekte ve bu yönden de grafiye göre üstünlük sağlamaktadır(1,3,8) (Şekil 1 ).

Femur başındaki avasküler nekrozu bölgesinin yaygınlığı ve femur başını etkilediği bölgelerin belirlenmesi yönünden MRG radyografiye göre çok daha fazla esinlik taşımaktadır. Çalışmamızda da sadece T1 ağırlıklı kesitlerde bile MRG avasküler nekroz bölgesi hakkında daha iyi bir bilgi verebilmektedir(5,9) (Şekil 2).

Fragmantasyon ve bunu izleyen evrelerin saptanması tedavi protokolü açısından oldukça önemlidir. Sadece grafilerle fragmantasyon değerlendirmesi yapmak hatalı olmaktadır. Çalışmamızda da gösterildiği gibi hastalık grafilerde fragmantasyon görülmesine rağmen MRG'ye göre revaskülarizasyon veya remodelling fazında olabilirler. Bu fazları değerlendirmek için Ti ve özellikle T2 fazlarından faydalanılmalıdır(12). Çalışmamızda bu yöntemle toplam 32 adet revaskülarizasyon veya redomedilling tespit edilmiştir. Bunun tespit edilmesi başın henüz deforme olmadan, gerektiğinde cerrahi girişim yapılabilecek en uygun dönem olması yönünden önemlidir.

Radyografideki prognostik değeri daha önce Catterall tarafından da belgelenen metafiz kistleri MRG'de de tespit edilmektedir(2). Grafilerle tespit edilen metafiz kistlerinin çoğunun epifiz ve fizis düzensizlikleri olduğu düşünülmektedir(6). Bu bulgu çalışmamızda da elde edilmiştir. Ayrıca metafiz kistlerinin MRG'de T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerde hipo ya da hiperaktif olduğu görülmüştür. MRG'deki bu görünümün henüz kesin prognostik değeri tespit edilmemiştir(6).

LCPH'da radikal cerrahi girişimin en çok düşünüleceği nokta femur başının asetabulum tarafından yeterince örtülmemesi yani sublukse olması durumudur. Subluksasyon ile beraber MRG ile tespit edilen ve femur başı lateralinin asetabulum kenarı tarafından ezilerek deforme olması ve asetabulum kenarının silikleşmesi olarak impingement tanımlanan sıkışma bulgusu da cerrahi gerektiren bir bulgudur(10) (Şekil 3 ). Subluksasyon, T1 ağırlıklı kesitlerle bile kıkırdak yapı görülebildiği için grafiye göre daha kesin olarak tespit edilebilir.

Proksimal femoral medüller ödem ayrı bir klinik entite olduğu gibi, LCPH'da venöz göllenmeye bağlı olarak gelişebilir(7). T1 ağırlıklı kesitlerde sinyal azalması, T2'de ise sinyal artışı olarak görülmektedir (Şekil 2 ). Prognostik değeri ise ancak uzun süreli takipler sonucunda belirlenebilir ve şu an bu konuda yorum yapmak için henüz çok erkendir.

MRG'de elde edilen bulgular, bu teknik LCPH'da henüz yeni sayılabilecek bir süredir kullanıldığı için prognostik olarak yorumlanamamaktadır. Bunun için uzun süreli izleme ve yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Ancak erken tanı ve tedaviye karar verme aşamasında artık yaygın olarak kullanım bulmaya başlamıştır. Tekniğin tek dezavantajı pahalı oluşudur. Bu nedenle ancak uygun aralıklarla çekilecek MRG, LCPH'nın tedavisine yönelik bilgilendirme olarak vazgeçilemeyecek bir 'gold standard' olmaktadır.

Referanslar

1. Bos CFA, Bloem JI, Bloem RM. Sequential magnetic resonance imaging in Perthes disease. J Bone Joint Surg (Br) 1991; 73-B (2): 219-224

2. Catterall A. The natural history of Perthes' disease. J Bone Joint Surg (Br) 1971; 53-B: 37.

3. Egund N, Jingstrand H. Legg-CalvePerthes disease: imaging with MRI. Radiology 1991; 179(1 ): 89-92

4. Ehrendorfer S, LeQuesne G, Penta M, Smith P, Cundy P. Bilateral synovitis in symptomatic unilateral transient synovitis of the hip. An ultrasonographic study in 56 chidren. Acta Orthop Scand 1996; 67(2): 149-152.

5. Henderson RC, Renner JB, Sturdivant MC, Greene WB. Evaluation of magnetic resonance imaging in Legg-Calve Perthes disease: a prospective blinded study. J Pediatr ORthop 1990; 10(3) 289-297.

6. Hoffinger SA, Henderson RC, Renner JB, Dales MC, Rab GT. Magnetic resonance evaluation of 'metaphyseal' changes in Legg-Calve Perthes disease. J Petiatr Orthop 1993; 13: 602-606.

7. Hofmann S, Engel A, Neuhold A, Leder K, Kramer J, Plenk Jr H. Bone-morrow oedema syndrome and ransient osteoporosis of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 1993; 75-B: 2106.

8. Hubbard AM, Dormans JP. Evaluation of developmental dysplasia, Perthes disease, and neuromuscular dysplasia of the hip in children before and affer surgery: an imaging update. AJR 1995: 164: 1067-1073.

9. Pinto Mr, Peterson HA, Berquist TH. Magnetic resonance imaging in early diagnosis of Legg-Calve Perthes Disease. J Pediatr Orthop 1989; 9: 19-22.

10. Reinker KA. Early diagnosis and treatment of hinge abduction in Legg-Perthes disease. J Pediatr Orthop 1996; 16: 3-9.

11. Tachdjian MO, Grana L. Response of the hip to increased pressure. Clin Orthop 1968; 61: 199.

12. Uno A, Hattori T, Norikate K, Suda H. LeggCalve Perthes disease in the evolutionary period: comparison of magnetic resonance imaging with bone scintigraphy. J Pediatr Orthop 1995; 15: 362-367.